¿Qué significa para los proveedores el cambio de la asistencia de pago por servicio a la asistencia basada en el valor?

Introducción

Las formas de pago de la asistencia sanitaria están evolucionando rápidamente.Los modelos **de pago por servicio frente a los de atención basada en el valor** están transformando la forma en que los proveedores prestan la asistencia y cómo se les paga. Los modelos tradicionales de pago por servicio recompensan a los proveedores por cada prueba, procedimiento o visita, sin tener en cuenta los resultados de los pacientes. La atención basada en el valor invierte esta tendencia, ya que los proveedores son recompensados en función de cómo garantizan la salud del paciente y cómo mejoran los resultados sanitarios.

Ahora se reembolsa a los proveedores en función de los resultados de los pacientes, la calidad de la atención y la rentabilidad. Este cambio influye en las actividades diarias, las operaciones de los empleados, la inversión en tecnología y la relación con los pacientes. Comprender estos cambios ayuda a los proveedores a planificar nuevos modelos de pago sin dificultades financieras.

Cómo compensan a los proveedores los modelos de pago por servicio

En el modelo de pago por servicio, a los proveedores se les paga por cada servicio prestado, incluyendo consultas, pruebas, procedimientos y visitas al hospital. Los pagos se realizan independientemente de si contribuyen a mejorar la salud de los pacientes o a prevenir complicaciones a largo plazo. La generación de ingresos se centra exclusivamente en el volumen de servicios, en lugar de en los resultados de salud.

Estructura de ingresos en el modelo de pago por servicio

Los proveedores aumentan sus ingresos prestando un mayor volumen de servicios. Un mayor número de visitas de pacientes, más pruebas diagnósticas y más procedimientos aumentan los ingresos. Cada servicio tiene una tarifa de reembolso fija. El pago se realiza después de la prestación del servicio y la presentación de la reclamación. Los ingresos se correlacionan directamente con el volumen de pacientes.

Este modelo de compensación motivará a los proveedores a tratar a más pacientes en el mismo intervalo de tiempo. La atención preventiva y los seguimientos no conllevan incentivos económicos. El riesgo financiero para los proveedores de los pacientes es bajo. Los equipos administrativos se centran en la codificación precisa y la presentación oportuna de las reclamaciones para maximizar el reembolso.

Qué significa la atención basada en el valor para el reembolso a los proveedores

La atención basada en el valor vincula los pagos a los médicos con los resultados de los pacientes, la calidad de la atención y la rentabilidad general. Las bonificaciones a los proveedores se basan en estándares de calidad, y las multas en el incumplimiento de los objetivos. Este cambio de paradigma transforma la atención sanitaria en un sistema de pago basado en los resultados, en contraposición al sistema de pago basado en el volumen.

Nuevas estructuras de pago a las que se enfrentan los proveedores

La comparación entre la atención basada en el valor y el pago por servicio revela cambios fundamentales en la forma en que los proveedores obtienen sus ingresos:

Modelo de pago	Basede reembolso	Riesgo financiero
Pago por servicio	Volumen de servicios	Bajo riesgo para el proveedor
Atención basada en el valor	Resultados de calidad	Modelo de riesgo compartido
Pagos combinados	Episodio de atención	Alto riesgo para el proveedor

Los proveedores deben realizar un seguimiento de los indicadores de calidad, las puntuaciones de satisfacción de los pacientes y la rentabilidad. La remuneración depende del cumplimiento de los parámetros de rendimiento en múltiples categorías. Los pagadores establecen umbrales de calidad que determinan el pago de bonificaciones o sanciones.

Comprender los programas de ahorro compartido

Los programas de ahorro compartido recompensan a los proveedores por reducir los costes sanitarios sin perder calidad. Las aseguradoras que mantienen a los pacientes sanos y evitan hospitalizaciones innecesarias comparten el ahorro de costes. Estos programas requieren un seguimiento sofisticado de las poblaciones de pacientes y del coste total de la atención.

Por qué los proveedores deben cambiar los flujos de trabajo clínicos

La atención basada en el valor exige a los proveedores replantearse la forma en que prestan la atención a los pacientes. Los flujos de trabajo antiguos, diseñados para un gran volumen de pacientes, no se ajustan al enfoque de la atención basada en el valor, centrada en la calidad y los resultados. Los proveedores deben contar con soluciones holísticas que se centren en la prevención y la coordinación.

Operaciones diarias que necesitan ajustes

Los proveedores necesitan citas más largas para evaluar adecuadamente a los pacientes. La coordinación de la atención ayuda a controlar las enfermedades crónicas y a prevenir complicaciones. Las visitas prolongadas de los pacientes permiten evaluar su salud de forma integral. Las llamadas de seguimiento periódicas permiten controlar las enfermedades crónicas entre visitas.

Los cambios clave en el flujo de trabajo incluyen:

• Reuniones del equipo de atención para coordinar los planes de tratamiento
• Sesiones de educación del paciente sobre el manejo de la enfermedad
• Seguimiento de la salud de la población en todos los paneles de pacientes
• Divulgación proactiva para citas de atención preventiva
• Seguimiento de la adherencia a la medicación mediante contactos regulares

Las funciones del personal se amplían más allá de las tareas administrativas. Las enfermeras realizan controles de bienestar. Los coordinadores de atención gestionan el contacto con los pacientes. Los analistas de datos realizan un seguimiento de los indicadores de calidad. Estos cambios en el flujo de trabajo requieren formación y recursos adicionales.

Cómo aumentan los requisitos tecnológicos en la atención basada en el valor

La atención basada en el valor requiere una sólida base tecnológica. Los proveedores necesitan sistemas que hagan un seguimiento de los resultados de los pacientes, midan los indicadores de calidad y coordinen la atención entre múltiples proveedores y entornos. Una plataforma de salud digital se vuelve necesaria para gestionar eficazmente los contratos basados en el valor.

Inversiones tecnológicas esenciales

Los proveedores deben invertir en soluciones tecnológicas integrales:

• Historiales médicos electrónicos con funciones de coordinación de la atención
• Paneles de control de la gestión de la salud de la población
• Herramientas de participación de los pacientes para la supervisión remota
• Plataformas de análisis para el seguimiento de métricas de calidad
• Soluciones de interoperabilidad para el intercambio de datos

Estas actualizaciones tecnológicas suelen implicar importantes costes iniciales. Las consultas pequeñas tienen dificultades para pagar sistemas completos. Sin embargo, los proveedores pueden gestionar los indicadores de calidad y la coordinación de la atención.

Riesgos financieros que asumen los proveedores

En la atención basada en el valor, el riesgo financiero pasa de los pagadores a los proveedores. Los proveedores se hacen responsables de los resultados de salud de los pacientes y del coste total de la atención, incluidos los servicios que no prestan directamente. Esta responsabilidad crea nuevas presiones financieras y requiere una gestión cuidadosa de la población.

Comprensión de los contratos basados en el riesgo

Los proveedores aceptan la responsabilidad de gestionar las poblaciones de pacientes dentro de presupuestos predeterminados. Las sanciones por reingresos hospitalarios reducen la compensación global. El uso excesivo de los servicios de urgencias afecta a las puntuaciones de calidad. Las derivaciones a especialistas y las pruebas diagnósticas se tienen en cuenta a la hora de alcanzar los objetivos de costes.

Otros riesgos financieros adicionales son:

• Las complicaciones evitables dan lugar a sanciones económicas
• El incumplimiento por parte del paciente afecta a la medición de los resultados
• La progresión de las enfermedades crónicas reduce las puntuaciones de calidad
• Los fallos en la coordinación de la atención dan lugar a intervenciones costosas

Los proveedores deben equilibrar la mejora de la calidad con el control de los costes. Esto implica una selección adecuada de los pacientes, una coordinación rigurosa de la atención y una prevención activa de las enfermedades para evitar complicaciones costosas.

Cómo se transforman las relaciones con los pacientes

La diferencia entre la atención basada en el valor y la atención basada en el pago por servicio es la que transforma fundamentalmente las relaciones entre el proveedor y el paciente. Los proveedores son socios en la gestión de la salud del paciente, en lugar de prestadores de servicios para problemas agudos. Este modelo de colaboración se caracteriza por una interacción constante y la toma de decisiones conjunta.

Nuevos patrones de comunicación

Los proveedores se mantienen en contacto regular con los pacientes entre visitas. La comunicación se centra en la prevención y la intervención temprana. La divulgación activa consiste en ofrecer visitas preventivas a los pacientes. El control del cumplimiento de la medicación se realiza mediante llamadas telefónicas. Control de los signos vitales. La monitorización remota ayuda en la gestión de pacientes con enfermedades crónicas.

Los cambios en el estilo de vida se tratan en sesiones de coaching de salud. Las discusiones sobre el plan de cuidados incluyen las preferencias y los objetivos del paciente. Estas experiencias exigen que los proveedores adquieran habilidades mejoradas para interactuar con los pacientes. Son necesarias competencias clínicas como la entrevista motivacional y la toma de decisiones compartida.

Por qué la coordinación de la atención se vuelve esencial

La atención basada en el valor hace que los proveedores de atención primaria sean responsables de los resultados de los pacientes en todos los entornos de atención. Los proveedores deben coordinarse con especialistas, hospitales, centros de rehabilitación y organizaciones de atención domiciliaria para controlar el coste y la calidad generales. Una buena coordinación permite evitar las lagunas que causan complejidades.

Creación de redes de atención eficaces

Los proveedores exitosos establecen relaciones formales con otras entidades sanitarias. Las redes de especialistas preferidos permiten derivaciones eficientes. Las asociaciones con hospitales mejoran la planificación del alta. Las agencias de atención domiciliaria dan soporte a las necesidades de atención posaguda.

La coordinación de la atención también requiere:

• Colaboraciones con farmacias para la gestión de la medicación
• Organizaciones comunitarias para el apoyo a los determinantes sociales
• Intercambio de información en tiempo real entre los distintos entornos de atención
• Protocolos de transición estandarizados entre proveedores

Los coordinadores de atención realizan un seguimiento de los pacientes en todos estos entornos. Se aseguran de que los resultados de las pruebas lleguen a los proveedores adecuados. Los medicamentos se concilian después de las estancias hospitalarias. Las citas de seguimiento se realizan según lo previsto.

Qué cambios de personal necesitan los proveedores

La atención basada en el valor introduce nuevas funciones más allá del personal clínico y administrativo tradicional. Los coordinadores de atención, los analistas de datos, los orientadores de pacientes y los especialistas en mejora de la calidad son contratados por los proveedores de atención médica para facilitar las operaciones basadas en el valor. Estas incorporaciones aumentan los gastos generales de la consulta, pero son necesarias para el éxito.

Nuevos miembros del equipo y sus funciones

Los coordinadores de atención se encargan de la divulgación y el seguimiento de los pacientes. Los analistas de datos supervisan los indicadores de calidad y las áreas de mejora. Los orientadores de pacientes ayudan a los pacientes a obtener recursos comunitarios. Los especialistas en mejora de la calidad desarrollan diseños para mejorar el flujo de trabajo. Los especialistas en salud conductual abordan las necesidades de salud mental que afectan al tratamiento de las enfermedades crónicas.

Estas incorporaciones aumentan los gastos generales de la consulta. Los proveedores deben generar suficientes pagos de incentivos basados en el valor para cubrir la ampliación de la plantilla, al tiempo que mantienen la viabilidad financiera durante el período de transición.

Cómo la atención preventiva se vuelve financieramente viable

En el caso de la tarifa por servicio, la atención preventiva solo generará una pequeña cantidad de ingresos. La atención basada en el valor recompensa financieramente la prevención, reduciendo las complicaciones futuras y las hospitalizaciones que perjudican las puntuaciones de calidad. Las actividades que antes parecían financieramente insostenibles, como las actividades de prevención, se convierten en prioridades estratégicas.

Actividades de prevención que generan valor

El riesgo para la salud se descubre temprano con las visitas anuales de bienestar. La exacerbación aguda se previene mediante el control de las enfermedades crónicas. Las enfermedades prevenibles se minimizan mediante programas de inmunización. Las pruebas de detección del cáncer lo identifican en etapas curables. El asesoramiento sobre el estilo de vida actúa sobre la causa de los trastornos crónicos.

Los proveedores dedican recursos a mantener la salud del paciente, en lugar de responder a la aparición de la enfermedad. Esta estrategia preventiva es mejor en términos de mejora de los resultados, incluida la minimización del gasto sanitario total.

Por qué son importantes las capacidades de análisis de datos

Los contratos basados en el valor exigen que los proveedores demuestren un rendimiento de calidad utilizando datos. Para los pagadores, los proveedores deben disponer de análisis para determinar los pacientes de alto riesgo, la eficacia de las intervenciones y la calidad de los informes. Los análisis impulsan las decisiones basadas en datos que mejoran la calidad de la atención.

Funciones analíticas críticas

La estratificación del riesgo ayuda a identificar a los pacientes que requieren cuidados intensivos. Los informes sobre las deficiencias en la atención sanitaria indican la ausencia de servicios preventivos. El panel de control de la calidad es una medida de seguimiento del rendimiento. El análisis de costes indicará las posibilidades de mejora de la eficiencia. La tendencia de los resultados muestra que las intervenciones son eficaces.

Los proveedores que carecen de sólidas capacidades analíticas tendrán dificultades para conseguir contratos basados en el valor. No son capaces de encontrar las áreas de mejora y mostrar un rendimiento de calidad para obtener pagos de incentivos.

Conclusión

El cambio de la atención basada en el pago por servicio a la atención basada en el valor representa un cambio importante en la forma en que los proveedores prestan la atención y reciben la compensación. El éxito requiere actualizar los flujos de trabajo, invertir en tecnología, ampliar los equipos de atención y crear nuevas capacidades de coordinación y análisis. Los proveedores que adopten estos cambios de manera eficaz podrán prosperar a largo plazo en los modelos de pago basados en el valor, en los que los resultados de los pacientes tienen prioridad sobre el volumen de servicios.

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Preguntas frecuentes

¿La atención basada en el valor reduce los ingresos de los proveedores?

No, la atención basada en el valor puede aumentar los ingresos de los proveedores a través de bonificaciones por calidad y pagos por ahorros compartidos. Los proveedores que cumplen los criterios de calidad y gestionan los costes de forma eficaz obtienen incentivos económicos que superan las tarifas por servicio. Sin embargo, los proveedores que no cumplen los objetivos de rendimiento se enfrentan a una reducción de la remuneración mediante sanciones y retenciones.

¿Pueden las pequeñas consultas tener éxito en la atención basada en el valor?

Sí, las consultas pequeñas tienen éxito en la atención basada en el valor al unirse a organizaciones de atención responsable o redes clínicamente integradas que proporcionan infraestructura compartida. Estos acuerdos dan a las consultas pequeñas acceso a recursos de coordinación de la atención, plataformas de análisis y herramientas de información sobre la calidad que no pueden permitirse de forma independiente. La colaboración ayuda a los pequeños proveedores a competir de forma eficaz.

¿Cuánto tiempo lleva la transición a la atención basada en el valor?

No, la transición completa a la atención basada en el valor suele requerir entre tres y cinco años. Los proveedores necesitan tiempo para implementar nuevas tecnologías, formar al personal en los flujos de trabajo revisados, establecer procesos de coordinación de la atención y demostrar un rendimiento de calidad sostenido. La mayoría de los pagadores ofrecen enfoques por fases que aumentan gradualmente los niveles de riesgo a medida que los proveedores desarrollan sus capacidades.

¿Los pacientes prefieren la atención basada en el valor a la atención por servicio prestado?

Sí, los pacientes se muestran más satisfechos con la atención basada en el valor debido a la mayor accesibilidad de los proveedores, la mejor coordinación de la atención y el enfoque en la prevención. Los pacientes aprecian la divulgación proactiva, las citas más largas y la atención coordinada entre los proveedores. Sin embargo, las preferencias de los pacientes varían en función de su estado de salud y sus necesidades de atención.

¿Están desapareciendo por completo los modelos de pago por servicio?

No, los modelos de pago por servicio continúan junto con los acuerdos basados en el valor en estructuras de pago híbridas. La mayoría de los proveedores mantienen paneles mixtos de pagadores con ambos modelos de pago durante el período de transición prolongado. La eliminación completa del pago por servicio sigue siendo poco probable, aunque los modelos basados en el valor representan una parte cada vez mayor de los pagos para la mayoría de los proveedores.