O que significa para os provedores a mudança do atendimento baseado em taxa por serviço para o atendimento baseado em valor?

Introdução

As formas de pagamento dos cuidados de saúde estão evoluindo rapidamente.Os modelos **de pagamento por serviço prestado versus cuidados baseados em valor** estão remodelando a forma como os prestadores prestam cuidados e como são pagos. Os modelos tradicionais de pagamento por serviço prestado recompensam os prestadores por cada exame, procedimento ou consulta, sem levar em conta os resultados para o paciente. Os cuidados baseados em valor invertem essa tendência, recompensando os prestadores com base na forma como garantem a saúde do paciente e produzem melhores resultados de saúde.

Os prestadores agora são reembolsados com base nos resultados dos pacientes, na qualidade dos cuidados e na eficiência de custos. Essa mudança influencia as atividades diárias, as operações dos funcionários, o investimento em tecnologia e o relacionamento com os pacientes. Compreender essas mudanças ajuda os prestadores a planejar novos modelos de pagamento sem pressão financeira.

Como os modelos de pagamento por serviço prestado remuneram os prestadores

No modelo de pagamento por serviço prestado, os prestadores são pagos por cada serviço prestado, incluindo consultas, exames, procedimentos e visitas ao hospital. Os pagamentos são feitos independentemente de ajudarem a melhorar a saúde dos pacientes ou a prevenir complicações a longo prazo. A geração de receita concentra-se inteiramente no volume de serviços, e não nos resultados de saúde.

Estrutura de receita no modelo de pagamento por serviço prestado

Os prestadores aumentam a receita prestando um volume maior de serviços. Um número maior de consultas de pacientes, mais exames diagnósticos e mais procedimentos aumentam a receita. Cada serviço tem uma taxa de reembolso fixa. O pagamento ocorre após a prestação do serviço e o envio do pedido de reembolso. A receita está diretamente relacionada ao volume de pacientes.

Esse modelo de remuneração motivará os prestadores a tratar mais pacientes no mesmo intervalo de tempo. Cuidados preventivos e acompanhamentos não trazem incentivos financeiros. O risco financeiro para os prestadores dos pacientes é baixo. As equipes administrativas se concentram na codificação precisa e no envio oportuno dos pedidos de reembolso para maximizar o reembolso.

O que os cuidados baseados em valor significam para o reembolso dos prestadores

Os cuidados baseados em valor vinculam os pagamentos dos médicos aos resultados dos pacientes, à qualidade dos cuidados e à eficiência geral dos custos. Os bônus para os prestadores são baseados em padrões de qualidade e multas por não atingir as metas. Essa mudança de paradigma transforma a saúde em um sistema de pagamento baseado em resultados, em oposição a um sistema de pagamento baseado em volume.

Novas estruturas de pagamento enfrentadas pelos prestadores

A comparação entre cuidados baseados em valor e pagamento por serviço revela mudanças fundamentais na forma como os prestadores obtêm rendimentos:

Modelo de pagamento	Basede reembolso	Riscofinanceiro
Taxa por serviço prestado	Volume de serviços	Baixo risco para o prestador
Cuidados baseados no valor	Resultados de qualidade	Modelo de risco compartilhado
Pagamentos agrupados	Episódio de atendimento	Alto risco do prestador

Os prestadores devem acompanhar métricas de qualidade, índices de satisfação dos pacientes e eficiência de custos. A remuneração depende do cumprimento de metas de desempenho em várias categorias. Os pagadores estabelecem limites de qualidade que determinam o pagamento de bônus ou penalidades.

Entendendo os programas de economia compartilhada

Os programas de economia compartilhada recompensam os prestadores por reduzirem os custos com cuidados de saúde, mantendo a qualidade. As seguradoras que mantêm os pacientes saudáveis e evitam hospitalizações desnecessárias compartilham a economia de custos. Esses programas exigem um acompanhamento sofisticado das populações de pacientes e do custo total dos cuidados.

Por que os prestadores devem mudar os fluxos de trabalho clínicos

Os cuidados baseados em valor exigem que os prestadores repensem a forma como prestam cuidados aos pacientes. Os fluxos de trabalho mais antigos, criados para volumes elevados de pacientes, não se alinham com o foco dos cuidados baseados em valor na qualidade e nos resultados. Os prestadores devem ter soluções holísticas que se concentrem na prevenção e na coordenação.

Operações diárias que precisam de ajustes

Os prestadores precisam de consultas mais longas para avaliar adequadamente os pacientes. A coordenação dos cuidados ajuda a gerenciar condições crônicas e prevenir complicações. Consultas mais longas permitem uma avaliação abrangente da saúde. Ligações regulares de acompanhamento monitoram as condições crônicas entre as consultas.

As principais mudanças no fluxo de trabalho incluem:

• Reuniões da equipe de atendimento para coordenar planos de tratamento
• Sessões de educação do paciente sobre o gerenciamento da doença
• Monitoramento da saúde da população em painéis de pacientes
• Divulgação proativa para consultas de cuidados preventivos
• Acompanhamento da adesão à medicação por meio de contato regular

As funções da equipe vão além das tarefas administrativas. Os enfermeiros realizam verificações de bem-estar. Os coordenadores de atendimento gerenciam o contato com os pacientes. Os analistas de dados acompanham as métricas de qualidade. Essas mudanças no fluxo de trabalho exigem treinamento e recursos adicionais.

Como os requisitos de tecnologia aumentam sob os cuidados baseados em valor

Os cuidados baseados em valor exigem uma base tecnológica sólida. Os prestadores precisam de sistemas que acompanhem os resultados dos pacientes, meçam métricas de qualidade e coordenem os cuidados entre vários prestadores e ambientes. Uma plataforma de saúde digital torna-se necessária para gerenciar contratos baseados em valor de forma eficaz.

Investimentos essenciais em tecnologia

Os prestadores devem investir em soluções tecnológicas abrangentes:

• Registros eletrônicos de saúde com recursos de coordenação de cuidados
• Painéis de gerenciamento da saúde da população
• Ferramentas de envolvimento do paciente para monitoramento remoto
• Plataformas analíticas para acompanhamento de métricas de qualidade
• Soluções de interoperabilidade para troca de dados

Essas atualizações tecnológicas geralmente envolvem custos iniciais significativos. Pequenos consultórios têm dificuldade em pagar por sistemas completos. No entanto, os prestadores podem gerenciar métricas de qualidade e coordenação de cuidados.

Quais riscos financeiros os prestadores assumem

Nos cuidados baseados em valor, o risco financeiro passa dos pagadores para os prestadores. Os prestadores tornam-se responsáveis pelos resultados de saúde dos pacientes e pelo custo total dos cuidados, incluindo serviços que não prestam diretamente. Essa responsabilidade cria novas pressões financeiras e exige um gerenciamento cuidadoso da população.

Entendendo os contratos baseados em risco

Os prestadores aceitam a responsabilidade de gerenciar populações de pacientes dentro de orçamentos pré-determinados. As penalidades por readmissão hospitalar reduzem a remuneração geral. O uso excessivo do pronto-socorro afeta os índices de qualidade. Os encaminhamentos a especialistas e os exames diagnósticos são contabilizados nas metas de custo.

Riscos financeiros adicionais incluem:

• Complicações evitáveis acarretam penalidades financeiras
• A não adesão do paciente afeta as medições dos resultados
• A progressão de doenças crônicas reduz os índices de qualidade
• Falhas na coordenação dos cuidados levam a intervenções dispendiosas

Os prestadores precisam equilibrar a melhoria da qualidade com o controle de custos. Isso envolve a seleção adequada dos pacientes, a coordenação vigorosa dos cuidados e a prevenção ativa de doenças para evitar complicações dispendiosas.

Como as relações com os pacientes se transformam

A diferença entre atendimento baseado em valor e pagamento por serviço prestado é o que transforma fundamentalmente as relações entre prestadores e pacientes. Os prestadores são parceiros na gestão da saúde do paciente, em oposição a prestadores de serviços para problemas agudos. Esse modelo de colaboração pode ser caracterizado por interação constante e tomada de decisão conjunta.

Novos padrões de comunicação

Os prestadores mantêm contato regular com os pacientes entre as consultas. A comunicação trata da prevenção e intervenção precoce. O alcance ativo é a realização de consultas preventivas aos pacientes. O monitoramento da adesão à medicação é feito por meio de telefonemas. Monitoramento dos sinais vitais. O monitoramento remoto auxilia no gerenciamento de pacientes com doenças crônicas.

As mudanças no estilo de vida são abordadas em sessões de coaching de saúde. As discussões sobre o plano de cuidados envolvem as preferências e os objetivos dos pacientes. Tais experiências exigem que os profissionais adquiram habilidades aprimoradas na interação com os pacientes. Competências clínicas como entrevistas motivacionais e tomada de decisão compartilhada são necessárias.

Por que a coordenação dos cuidados se torna essencial

Os cuidados baseados em valores tornam os prestadores de cuidados primários responsáveis pelos resultados dos pacientes em todos os contextos de cuidados. Os prestadores precisam de se alinhar com especialistas, hospitais, centros de reabilitação e organizações de saúde domiciliária para controlar o custo e a qualidade globais. Uma boa coordenação acompanha as lacunas que causam complexidades.

Construindo redes de cuidados eficazes

Os profissionais de sucesso estabelecem relações formais com outras entidades de saúde. As redes de especialistas preferenciais permitem encaminhamentos eficientes. As parcerias com hospitais melhoram o planejamento da alta hospitalar. As agências de saúde domiciliar apoiam as necessidades de cuidados pós-agudos.

A coordenação de cuidados também requer:

• Colaborações com farmácias para gestão de medicamentos
• Organizações comunitárias para apoio a determinantes sociais
• Compartilhamento de informações em tempo real entre os ambientes de atendimento
• Protocolos de transição padronizados entre prestadores

Os coordenadores de cuidados acompanham os pacientes em todos esses ambientes. Eles garantem que os resultados dos exames cheguem aos prestadores apropriados. Os medicamentos são reconciliados após as internações hospitalares. As consultas de acompanhamento ocorrem dentro do prazo.

Quais mudanças de pessoal os prestadores precisam

Os cuidados baseados em valor introduzem novas funções além da equipe clínica e administrativa tradicional. Os coordenadores de cuidados, analistas de dados, orientadores de pacientes e especialistas em melhoria da qualidade são contratados pelos prestadores de cuidados para facilitar as operações baseadas em valor. Essas adições aumentam as despesas gerais da clínica, mas tornam-se necessárias para o sucesso.

Novos membros da equipe e suas funções

Os coordenadores de cuidados envolvem o contato com os pacientes e o acompanhamento. Os analistas de dados monitoram os indicadores de qualidade e as áreas de melhoria. Os orientadores de pacientes ajudam os pacientes a obter recursos da comunidade. Os projetos de aprimoramento do fluxo de trabalho são desenvolvidos por especialistas em melhoria da qualidade. Os especialistas em saúde comportamental atendem às necessidades de saúde mental que afetam o gerenciamento de doenças crônicas.

Essas adições aumentam os custos administrativos da prática. Os prestadores devem gerar pagamentos de incentivos baseados em valor suficientes para cobrir a expansão da equipe, mantendo a viabilidade financeira durante o período de transição.

Como os cuidados preventivos se tornam financeiramente viáveis

No caso do pagamento por serviço prestado, os cuidados preventivos geram apenas uma pequena receita. Os cuidados baseados em valor recompensam financeiramente a prevenção, reduzindo complicações futuras e hospitalizações que prejudicam os índices de qualidade. Atividades que antes pareciam financeiramente insustentáveis, como as atividades de prevenção, tornam-se prioridades estratégicas.

Atividades de prevenção que geram valor

O risco à saúde é descoberto precocemente com consultas anuais de bem-estar. A exacerbação aguda é prevenida pelo gerenciamento de doenças crônicas. As doenças evitáveis são minimizadas por programas de imunização. O rastreamento do câncer o identifica em estágios curáveis. O aconselhamento sobre estilo de vida atua na causa das doenças crônicas.

Os prestadores gastam recursos para manter a saúde do paciente, em vez de responder à ocorrência da doença. Essa estratégia preventiva é melhor em termos de melhoria dos resultados, incluindo a minimização do gasto total com saúde.

Por que os recursos de análise de dados são importantes

Os contratos baseados em valor exigem que os prestadores demonstrem desempenho de qualidade usando dados. Para os pagadores, os prestadores devem ter análises para determinar pacientes de alto risco, eficácia da intervenção e relatórios de qualidade. As análises impulsionam decisões baseadas em dados que melhoram a qualidade do atendimento.

Funções críticas de análise

A estratificação de risco ajuda a identificar os pacientes que necessitam de cuidados intensivos. Os relatórios de lacunas nos cuidados indicam a ausência de serviços preventivos. O painel de medição da qualidade é uma medida de acompanhamento do desempenho. A análise de custos indicará as possibilidades de melhoria da eficiência. A tendência dos resultados mostra que as intervenções são eficazes.

Os prestadores que não possuem recursos analíticos robustos terão dificuldade em garantir contratos baseados em valor. Eles não são capazes de encontrar as áreas de melhoria e mostrar desempenho de qualidade para obter pagamentos de incentivo.

Conclusão

A mudança do modelo de pagamento por serviço prestado para o modelo de atendimento baseado em valor representa uma grande mudança na forma como os prestadores prestam atendimento e recebem remuneração. O sucesso requer a atualização dos fluxos de trabalho, investimento em tecnologia, expansão das equipes de atendimento e desenvolvimento de novas capacidades de coordenação e análise. Os prestadores que adotarem essas mudanças de forma eficaz poderão prosperar a longo prazo em modelos de pagamento baseados em valor, nos quais os resultados dos pacientes têm prioridade sobre o volume de serviços.

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Perguntas frequentes

Os cuidados baseados em valor reduzem a renda dos prestadores?

Não, os cuidados baseados em valor podem aumentar a renda dos prestadores por meio de bônus de qualidade e pagamentos de economias compartilhadas. Os prestadores que atendem aos padrões de qualidade e gerenciam os custos de forma eficaz ganham pagamentos de incentivo além das taxas de remuneração por serviço prestado. No entanto, os prestadores que não atingem as metas de desempenho enfrentam uma redução na remuneração por meio de multas e retenções.

Os pequenos consultórios podem ter sucesso na assistência médica baseada em valor?

Sim, pequenos consultórios têm sucesso na assistência baseada em valor ao se associarem a organizações de assistência responsável ou redes clinicamente integradas que fornecem infraestrutura compartilhada. Esses acordos dão aos pequenos consultórios acesso a recursos de coordenação de assistência, plataformas de análise e ferramentas de relatórios de qualidade que eles não poderiam pagar de forma independente. A colaboração ajuda pequenos prestadores a competir de forma eficaz.

Quanto tempo leva a transição para a assistência baseada em valor?

Não, a transição completa para a assistência baseada em valor normalmente leva de três a cinco anos. Os prestadores precisam de tempo para implementar novas tecnologias, treinar a equipe em fluxos de trabalho revisados, estabelecer processos de coordenação de assistência e demonstrar desempenho de qualidade sustentável. A maioria dos pagadores oferece abordagens em fases que aumentam gradualmente os níveis de risco à medida que os prestadores desenvolvem capacidades.

Os pacientes preferem cuidados baseados em valor em vez de pagamento por serviço prestado?

Sim, os pacientes relatam maior satisfação com os cuidados baseados em valor devido ao aumento da acessibilidade dos prestadores, melhor coordenação dos cuidados e foco na prevenção. Os pacientes apreciam o contato proativo, horários de consulta mais longos e cuidados coordenados entre os prestadores. No entanto, as preferências dos pacientes variam de acordo com o estado de saúde e as necessidades de cuidados.

Os modelos de pagamento por serviço estão desaparecendo completamente?

Não, os modelos de pagamento por serviço prestado continuam a existir juntamente com acordos baseados em valor em estruturas de pagamento híbridas. A maioria dos prestadores mantém painéis de pagadores mistos com ambos os modelos de pagamento durante o período de transição prolongado. A eliminação completa do pagamento por serviço prestado continua improvável, embora os modelos baseados em valor representem parcelas crescentes de pagamento para a maioria dos prestadores.