Какво означава за доставчиците преминаването от такса за услуга към грижи, основани на стойност?

Въведение

Начините на плащане за здравни услуги се развиват бързо.Моделите **„плащане за услуга“ и „грижа, базирана на стойността“** променят начина, по който доставчиците предоставят грижи и начина, по който се заплащат. Традиционните модели „плащане за услуга“ възнаграждават доставчиците за всеки тест, процедура или посещение, без да се вземат предвид резултатите за пациента. Грижата, базирана на стойността, обръща тази тенденция, като доставчиците се възнаграждават въз основа на това как гарантират здравето на пациента и как постигат по-добри резултати за здравето.

Доставчиците вече получават възстановяване на разходите въз основа на резултатите за пациентите, качеството на грижите и ефективността на разходите. Тази промяна оказва влияние върху ежедневните дейности, работата на служителите, инвестициите в технологии и отношенията с пациентите. Разбирането на тези промени помага на доставчиците да планират нови модели на плащане без финансово натоварване.

Как моделите на заплащане за услуга възнаграждават доставчиците

При модела „плащане за услуга“ доставчиците се заплащат за всяка предоставена услуга, включително консултации, тестове, процедури и посещения в болница. Плащанията се извършват независимо от това дали те спомагат за подобряване на здравето на пациентите или за предотвратяване на усложнения в дългосрочен план. Генерирането на приходи се фокусира изцяло върху обема на услугите, а не върху резултатите за здравето.

Структура на приходите при модела „плащане за услуга“

Доставчиците увеличават приходите си, като предоставят по-голям обем услуги. По-голям брой посещения от пациенти, повече диагностични тестове и повече процедури увеличават доходите. Всяка услуга има фиксирана ставка за възстановяване на разходите. Плащането се извършва след предоставяне на услугата и подаване на заявление за възстановяване на разходите. Приходите са пряко свързани с обема на пациентите.

Този модел на компенсация ще мотивира доставчиците да лекуват повече пациенти в същия времеви интервал. Превантивните грижи и проследяването не носят финансови стимули. Финансовият риск за доставчиците на пациентите е нисък. Административните екипи се фокусират върху точното кодиране и навременното подаване на заявления за възстановяване на разходите, за да максимизират възстановяването.

Какво означава грижата, базирана на стойността, за възстановяването на разходите на доставчиците

Грижата, базирана на стойността, свързва плащанията на лекарите с резултатите за пациентите, качеството на грижите и общата ефективност на разходите. Бонусите за доставчиците се базират на стандарти за качество, а глобите – на неспазване на целите. Тази промяна в парадигмата превръща здравеопазването в система за плащане, базирана на резултатите, за разлика от системата за плащане, базирана на обема.

Нови структури на плащане, с които доставчиците се сблъскват

Сравнението между грижата, базирана на стойността, и заплащането за услуга разкрива фундаментални промени в начина, по който доставчиците получават доходи:

Модел на плащане	Основа за възстановяване на разходите	Финансовриск
Такса за услуга	Обем на услугите	Нисък риск за доставчика
Грижа, основана на стойността	Качествени резултати	Модел на споделен риск
Пакетни плащания	Епизод на грижа	Висок риск за доставчика

Доставчиците трябва да следят показателите за качество, оценките за удовлетвореност на пациентите и ефективността на разходите. Възнаграждението зависи от постигането на показатели за ефективност в няколко категории. Платците установяват прагове за качество, които определят бонусните плащания или санкциите.

Разбиране на програмите за споделени икономии

Програмите за споделени спестявания възнаграждават доставчиците за намаляване на разходите за здравеопазване при запазване на качеството. Застрахователите, които поддържат здравето на пациентите и предотвратяват ненужни хоспитализации, споделят спестените разходи. Тези програми изискват сложно проследяване на пациентските популации и общите разходи за грижи.

Защо доставчиците трябва да променят клиничните работни процеси

Грижите, основани на стойността, изискват от доставчиците да преосмислят начина, по който предоставят грижи на пациентите. По-старите работни процеси, създадени за голям брой пациенти, не съответстват на фокуса на грижите, основани на стойността, върху качеството и резултатите. Доставчиците трябва да разполагат с цялостни решения, които се фокусират върху превенцията и координацията.

Ежедневни операции, които се нуждаят от корекция

Доставчиците се нуждаят от по-дълги часове за преглед, за да оценят правилно пациентите. Координацията на грижите помага за управлението на хроничните състояния и предотвратяването на усложнения. Дългите посещения на пациентите позволяват цялостна оценка на здравето. Редовните проследяващи обаждания позволяват наблюдение на хроничните състояния между посещенията.

Ключовите промени в работния процес включват:

• Срещи на екипа за грижи за координиране на плановете за лечение
• Сесии за обучение на пациенти за управление на заболявания
• Мониторинг на здравето на населението сред пациентските групи
• Проактивно общуване за профилактични прегледи
• Проследяване на спазването на лекарствения режим чрез редовен контакт

Ролите на персонала се разширяват отвъд административните задачи. Медицинските сестри извършват проверки на здравното състояние. Координаторите на грижите управляват контактите с пациентите. Анализаторите на данни проследяват показателите за качество. Тези промени в работния процес изискват допълнително обучение и ресурси.

Как се увеличават технологичните изисквания при грижите, основани на стойността

Грижите, основани на стойността, изискват солидна технологична основа. Доставчиците се нуждаят от системи, които проследяват резултатите от лечението на пациентите, измерват показателите за качество и координират грижите между различни доставчици и среди. Дигиталната платформа за здравеопазване става необходима за ефективното управление на договорите, основани на стойността.

Необходими инвестиции в технологии

Доставчиците трябва да инвестират в комплексни технологични решения:

• Електронни здравни досиета с функции за координиране на грижите
• Табла за управление на здравето на населението
• Инструменти за ангажиране на пациентите за дистанционно наблюдение
• Аналитични платформи за проследяване на показателите за качество
• Решения за оперативна съвместимост за обмен на данни

Тези технологични подобрения често са свързани със значителни начални разходи. Малките практики имат затруднения да платят за пълни системи. Доставчиците обаче могат да управляват показателите за качество и координацията на грижите.

Какви финансови рискове поемат доставчиците

При грижите, основани на стойността, финансовият риск се прехвърля от плащащите към доставчиците. Доставчиците стават отговорни за резултатите от здравето на пациентите и за общите разходи за грижи, включително за услуги, които не предоставят директно. Тази отговорност създава нови финансови натиски и изисква внимателно управление на населението.

Разбиране на договорите, базирани на риск

Доставчиците поемат отговорност за управлението на пациентските популации в рамките на предварително определени бюджети. Наказанията за повторно хоспитализиране намаляват общата компенсация. Прекомерното използване на спешното отделение се отразява на оценките за качество. Препоръките към специалисти и диагностичните тестове се отчитат спрямо целевите разходи.

Допълнителните финансови рискове включват:

• Предотвратимите усложнения водят до финансови санкции
• Неспазването на предписанията от страна на пациентите влияе върху измерването на резултатите
• Прогресирането на хроничните заболявания намалява оценките за качество
• Неуспехите в координацията на грижите водят до скъпи интервенции

Доставчиците трябва да балансират подобряването на качеството с контрола на разходите. Това включва подходящ подбор на пациенти, строга координация на грижите и активна профилактика на заболявания, за да се избегнат скъпи усложнения.

Как се променят отношенията с пациентите

Разликата между грижата, основана на стойността, и заплащането за услуга е тази, която променя фундаментално отношенията между доставчика и пациента. Доставчиците са партньори в управлението на здравето на пациентите, а не доставчици на услуги при остри проблеми. Този модел на сътрудничество може да се характеризира с постоянно взаимодействие и съвместно вземане на решения.

Нови модели на комуникация

Доставчиците поддържат редовен контакт с пациентите между посещенията. Комуникацията се отнася до превенция и ранна интервенция. Активното общуване е предоставянето на превантивни посещения на пациентите. Наблюдението на спазването на лекарствения режим се извършва чрез телефонни обаждания. Наблюдение на жизнените показатели. Дистанционното наблюдение помага при управлението на пациенти с хронични заболявания.

Промените в начина на живот се разглеждат в сесии за здравно обучение. Обсъждането на плана за грижи включва предпочитанията и целите на пациента. Такива преживявания изискват доставчиците да придобият по-добри умения за взаимодействие с пациентите. Необходими са клинични компетенции като мотивационно интервюиране и съвместно вземане на решения.

Защо координацията на грижите става от съществено значение

Грижите, основани на стойността, правят доставчиците на първични грижи отговорни за резултатите на пациентите във всички условия на грижи. Доставчиците трябва да се съгласуват със специалисти, болници, рехабилитационни центрове и организации за домашни грижи, за да контролират общите разходи и качеството. Добрата координация не допуска пропуски, които водят до усложнения.

Изграждане на ефективни мрежи за грижи

Успешните доставчици установяват официални отношения с други здравни организации. Предпочитаните мрежи от специалисти позволяват ефективно насочване на пациенти. Партньорствата с болници подобряват планирането на изписването. Агенциите за домашни здравни грижи подкрепят нуждите от грижи след остра фаза.

Координацията на грижите изисква също:

• Сътрудничество с аптеките за управление на медикаментите
• Общностни организации за подкрепа на социалните детерминанти
• Споделяне на информация в реално време между различните здравни заведения
• Стандартизирани протоколи за преход между доставчиците

Координаторите на грижите проследяват пациентите във всички тези среди. Те гарантират, че резултатите от изследванията достигат до съответните доставчици. Лекарствата се съгласуват след престоя в болницата. Контролните прегледи се провеждат по график.

Какви промени в персонала са необходими на доставчиците

Грижите, основани на стойността, въвеждат нови роли извън традиционния клиничен и административен персонал. Координаторите на грижи, анализаторите на данни, навигаторите на пациенти и специалистите по подобряване на качеството се наемат от доставчиците на грижи, за да улеснят операциите, основани на стойността. Тези допълнения увеличават разходите за практиката, но стават необходими за успеха.

Нови членове на екипа и техните роли

Координаторите на грижите се занимават с контактите с пациентите и последващите прегледи. Анализаторите на данни наблюдават показателите за качество и областите за подобрение. Навигаторите на пациенти помагат на пациентите да получат достъп до ресурсите на общността. Специалистите по подобряване на качеството разработват проекти за подобряване на работния процес. Специалистите по поведенческо здраве се занимават с нуждите в областта на психичното здраве, които влияят върху управлението на хроничните заболявания.

Тези допълнения увеличават разходите за практиката. Доставчиците трябва да генерират достатъчно стимули, базирани на стойността, за да покрият разширения персонал, като същевременно поддържат финансовата си жизнеспособност през преходния период.

Как превантивната грижа става финансово жизнеспособна

В случая на заплащане за услуга, превантивната грижа ще донесе само малък приход. Грижата, базирана на стойност, финансово възнаграждава превенцията, като намалява бъдещите усложнения и хоспитализации, които влошават показателите за качество. Дейности, които преди изглеждаха финансово неустойчиви, като превантивните дейности, се превръщат в стратегически приоритети.

Превантивни дейности, които създават стойност

Рискът за здравето се открива рано с годишни прегледи за добро състояние. Острата ексцесия се предотвратява чрез управление на хроничните заболявания. Предотвратимите заболявания се свеждат до минимум чрез програми за имунизация. Скринингът за рак го идентифицира в лечими стадии. Консултирането за начина на живот действа на ниво причина за хроничните заболявания.

Доставчиците на здравни услуги изразходват ресурси за поддържане на здравето на пациента, вместо да реагират на появата на заболяване. Тази превантивна стратегия е по-добра от гледна точка на подобряване на резултатите, включително минимизиране на общите разходи за здравеопазване.

Защо способностите за анализ на данни са важни

Договорите, основани на стойност, изискват доставчиците да покажат качествено изпълнение, използвайки данни. За платежните институции доставчиците трябва да разполагат с аналитични данни, за да определят пациентите с висок риск, ефективността на интервенциите и качеството на отчетността. Аналитичните данни водят до решения, основани на данни, които подобряват качеството на грижите.

Критични аналитични функции

Стратификацията на риска помага да се идентифицират пациентите, които се нуждаят от интензивни грижи. Докладите за пропуски в грижите показват липсата на превантивни услуги. Таблото за измерване на качеството е средство за проследяване на резултатите. Анализът на разходите ще покаже възможностите за подобряване на ефективността. Тенденциите в резултатите показват, че интервенциите са ефективни.

Доставчиците, които не разполагат с силни аналитични способности, ще имат затруднения да си осигурят договори, базирани на стойността. Те не са в състояние да намерят областите за подобрение и да покажат качествено представяне, за да получат стимулиращи плащания.

Извод

Преходът от заплащане за услуга към грижи, базирани на стойност, представлява значителна промяна в начина, по който доставчиците предоставят грижи и получават възнаграждение. Успехът изисква актуализиране на работните процеси, инвестиции в технологии, разширяване на екипите за грижи и изграждане на нови координационни и аналитични възможности. Доставчиците, които ефективно приемат тези промени, могат да просперират в дългосрочен план в моделите на заплащане, базирани на стойност, където резултатите за пациентите имат приоритет пред обема на услугите.

Persivia предлага цялостно решение за опростяване на този преход. Управлението на здравето на населението, мониторингът на показателите за качество, координацията на грижите и ангажираността на пациентите са интегрирани в Persivia CareSpace®. Доставчиците получават информация в реално време за риска за пациентите, качеството на резултатите и пропуските в грижите. Платформата свързва клиничните екипи, автоматизира общуването и генерира отчети за плащащите. Преодолейте разединените системи и ръчното проследяване, които хабят ресурси и забавят напредъка.

Често задавани въпроси

Грижите, основани на стойността, намаляват ли доходите на доставчиците?

Не, грижите, основани на стойността, могат да увеличат доходите на доставчиците чрез бонуси за качество и плащания за споделени икономии. Доставчиците, които отговарят на стандартите за качество и управляват ефективно разходите, получават стимулиращи плащания над тарифите за услуги. Доставчиците, които не постигат целите за ефективност, обаче, се сблъскват с намалено възнаграждение чрез санкции и удръжки.

Могат ли малките практики да успеят в грижата, базирана на стойност?

Да, малките практики успяват в грижата, базирана на стойността, като се присъединяват към организации за отчетна грижа или клинично интегрирани мрежи, които предоставят споделена инфраструктура. Тези споразумения дават на малките практики достъп до ресурси за координация на грижата, аналитични платформи и инструменти за отчитане на качеството, които те не могат да си позволят самостоятелно. Сътрудничеството помага на малките доставчици да се конкурират ефективно.

Колко време отнема преходът към грижи, базирани на стойност?

Не, пълният преход към грижи, базирани на стойност, обикновено отнема от три до пет години. Доставчиците се нуждаят от време, за да внедрят нови технологии, да обучат персонала за променените работни процеси, да установят процеси за координация на грижите и да демонстрират устойчиво качество на работата. Повечето плащатели предлагат поетапен подход, при който нивото на риск се увеличава постепенно, докато доставчиците развиват своите способности.

Пациентите предпочитат ли грижа, базирана на стойност, пред заплащане за услуга?

Да, пациентите отчитат по-висока удовлетвореност от грижите, основани на стойност, поради по-голямата достъпност на доставчиците, по-добрата координация на грижите и фокуса върху превенцията. Пациентите ценят проактивния подход, по-дългите часове за преглед и координираните грижи между доставчиците. Предпочитанията на пациентите обаче варират в зависимост от здравословното състояние и нуждите от грижи.

Моделите на заплащане за услуга изчезват ли напълно?

Не, моделите на заплащане за услуга продължават да съществуват успоредно с договореностите, основани на стойност, в хибридни структури на плащане. Повечето доставчици поддържат смесени панели на плащатели с двата модела на плащане по време на удължения преходен период. Пълното премахване на заплащането за услуга остава малко вероятно, въпреки че моделите, основани на стойност, представляват нарастваща част от плащанията за повечето доставчици.